安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
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姓
名 |
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性别 |
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年龄 |
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贴 照 片 （一寸近照） |
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医疗保险证号 |
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身份证号 |
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单位代码 |
0711 |
安置地 |
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工作单位 |
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异地居住地址 |
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联系人 联系电话 |
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合肥居住地址 |
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联系人 联系电话 |
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单位意见： （盖章） 年 月 日 |
安置（居住）地街道或派出所意见： （盖章） 年 月 日 |
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选择异地定点医疗机构名称 |
医院级别 |
医院医保管理部门意见 |
医院医保办 联系电话 |
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签字（章） |
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签字（章） |
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签字（章） |
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选择异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构名称 |
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安置（居住地）医疗保险管理部门意见：
（盖章）
年 月 日 |
安徽省医疗保险基金管理中心意见： （盖章） 年 月 日 |
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注：已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的，需从选定异地定点医疗机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。